市医疗保障局政府信息揭露信息揭露目录法规文件及解读严峻决议计划预揭露
为遵循市政府关于促进医养结合社会养老组织开展的精力，依照无锡市《关于扩展护理院归入根本医疗保险定点处理的试行定见》（锡人社规发［2014］6号）、《宜兴市员工根本医疗保险规则（修订稿）》（宜政发［2019］58号）和《宜兴市定点医药组织查核结算方法》（宜医保发［2020］19号）的要求，结合我市实践
为遵循市政府关于促进医养结合社会养老组织开展的精力，依照无锡市《关于扩展护理院归入根本医疗保险定点处理的试行定见》（锡人社规发［2014］6号）、《宜兴市员工根本医疗保险规则（修订稿）》（宜政发［2019］58号）和《宜兴市定点医药组织查核结算方法》（宜医保发［2020］19号）的要求，结合我市实践，制定本试行方法。
1、神经系统疾病（如脑卒中、脑外伤后、严峻颅内感染后等）致残，病况安稳不需求抢救的患者；
8、临终关怀(HOSPICE CRAE；PALLIATIVE CARE)患者：但凡在现有的医疗技术水平条件下，无清晰医治手法，无法控制病况发展者，即视为晚期患者。
护理依靠程度参照原国家技术监督局发布的《员工工伤与工作病残程度判定》规范分为彻底护理依靠、大部分护理依靠和部分护理依靠。以下日子自理规模六项均需护理者为彻底护理依靠；六项中四项及以上需求护理者为大部分护理依靠。日子自理规模首要包含：①进食；②翻身；③大、小便；④穿衣；⑤洗漱；⑥自我移动等六项。
契合上述收治规模且到达彻底护理依靠程度和大部分护理依靠程度的参保人员在定点护理院能够享用规则的待遇和相关费用结算。
定点护理院应组成参保人员入院点评小组，点评小组由护理院分担事务院长、副高（含）以上职称的医生、主管护师（含）以上职称的护理、床位职责医生等人员组成，并别离填写《请求入院人员体魄查看表》（见附件1）、《参保人员入院点评表》（见附件2），将契合条件的参保人员归入医疗护理处理，并确认护理依靠程度。一起将契合医疗护理目标的相关状况报市医疗保险处理中心（以下简称经办组织）存案。
定点护理院对住院满一个月的参保人员医治护理作用应当进行阶段点评，并照实填写《参保人员医治阶段点评表》（见附件3）。对病况明显好转或安稳、契合出院条件的参保人员有必要及时处理出院手续；对病况无明显好转或许加剧的参保人员，应及时转院，避免延误救治。经办组织应及时盯梢点评、监督处理。
参保人员在定点护理院产生的住院医疗及护理费用，原则上参照员工医疗保险和居民医疗保险待遇履行。住院统筹起付规范和个人自傲份额暂按一级医疗组织的规范。契合规则的住院医疗及护理费用，应由个人担负的，由个人直接与定点护理院现金结算，其他应由医疗保险统筹基金承当的，由经办组织与定点护理院进行结算。长时间住院的患者，以90天作为一个结算周期。
1、列入根本医疗保险付出规模的惯例化验、查看和医治项目，收费价格参照一级医疗组织规范履行。
参保人员在定点护理院产生的住院医疗费用由经办组织按床日费用定额与其结算，实施月度预结、年度决算。
1、月度预结：当月依据定点护理院产生的契合医疗保险基金付出规模的实践费用，经办组织于次月按95%予以付出，预留5%进行年度查核结算。各定点护理院每月底照实申报当月在本护理院逝世的临终关怀参保人数，经办组织核准后按每人15天、每天35元规范（15天×35元=525元）给予护理院一次性补助。
2、年度决算：每年度经批阅契合护理住院的参保人员产生的住院医疗费总额不得超越按编制床位核算的最高限额，即床日费用定额规范×本护理院当年编制床位数×365天+本护理院当年逝世人数×15天×35元。床日费用定额规范暂定为80元/日。
对定点护理院契合规则的医疗费用，经办组织审阅后，若全年实践医疗费用低于定额规范的，按实践产生费用结算；若高于定额规范的依照定额规范结算，超标部分由定点护理院承当。
全年结付医疗费用总额的5%按查核评分表（见附件4）进行年度查核结算。年度查核评分在90分（含90分）以上的，全额拨付预留费用，其间查核评分在95分以上的颁发医保定点先进单位称谓；年度查核评分在80-90分（含80分）之间的，每低1分扣减预留费用的2%；年度查核评分在70-80分（含70分）之间的，每低1分扣减预留费用的3%；年度查核评分在60-70分（含60分）之间的，每低1分扣减预留费用的5%，暂缓年终预留费用结算三个月并期限整改；年度查核评分在60分以下的，预留费用不予付出，停止医保服务协议并向社会发布。年终查核需扣减费用的，在查核后次月的结算费用中扣除。
1、经办组织应加强对定点护理院的实时监控，加强对出院病历及费用清单的审阅查看，对契合结算规则的住院医疗护理费用按月及时结付，对不契合规则的费用不予付出。
2、定点护理院应建立健全内部医疗保险处理制度，装备专职医疗保险处理人员，加强医疗保险方针的学习和宣扬，并设置宣扬栏。
3、定点护理院应严厉把握住院指征，经判定不契合医疗护理目标资历的患者产生的医疗护理费用不予付出；对患者要因病施治，合理查看，合理医治，合理用药，不得将费用规范包干到每个患者；对病况杂乱、医治要求较高的患者，应及时转入定点医疗组织进行医治；对通过护理医治后达不到住院指征的患者，应及时处理出院手续。
4、定点护理院应严厉区别医疗护理人员和养老人员，将医疗护理区和日子护理区物理阻隔，别离设置，分隔处理。
5、定点护理院改变组织名称、法定代表人、组织性质、所有制方式、地址、治疗科目、核定床位数等需在相关部分赞同并处理手续后30日内报经办组织处理改变手续。未按规则处理改变手续的，将暂缓结算三个月并在年度查核中予以扣分。
五、本试行方法从2020年1月1日起实施，曾经规则与本试行定见不一致的，以本定见为准。
上一篇
previous
下一篇
Next article